Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в отношении определенного вида медицинского вмешательства

Я, ________________________________________________________________
Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя

«_________» _______________________________ ____________ г. рождения,

проживающий по адресу: ____________________________________________
                                                               адрес гражданина, одного из родителей, иного законного представителя

даю информированное добровольное согласие на предложенное мне, моему ребенку, лицу, чьи законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть) 
__________________________________________________________________
Ф.И.О. ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель

«_________» _______________________________ ____________ г. рождения,

проживающего по адресу: ___________________________________________
                                                        адрес ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель

медицинское вмешательство          ЗАБОР СПЕРМЫ
                                    наименование вида медицинского вмешательства
Медицинским работником                 врач-уролог А.Г.Лихачев
                                                      должность, Ф.И.О. медицинского работника

в доступной для меня форме мне даны разъяснения о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что перед осуществлением медицинского вмешательства я имею право отказаться от медицинского вмешательства.

___________________   ______________________________________________
            Подпись,                                Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя

___________________   ______________________________________________                
              Подпись,                                                               Ф.И.О. медицинского работника

«________» _________________________ ____________г.
                   Дата оформления информированного добровольного согласия