Каждая женщина в своей жизни хотя бы раз, но сталкивалась с нарушением менструального цикла (НМЦ). Причинами данной проблемы могут быть как органические, так и гормональные и нейроэндокринные изменения. Такое многообразие обусловлено сложной системой регуляции менструального цикла с множеством задействованных в этот процесс систем организма.
Для того чтобы понимать, что является отклонением, давайте рассмотрим какой же менструация должна быть в норме. Менархе (первая менструация) возникает у девочек в возрасте 10-14 лет и в течении следующих 1-1,5 лет цикл может быть нерегулярным. В среднем, ее длительность может варьировать от 21 до 35 дней, у 60% женщин - это 28 дней. Продолжительность кровотечения может быть от 3 до 7 дней и не должна превышать по количеству 40-60 мл теряемой крови за весь период (около 3-х прокладок в день). Любые отклонения от данных параметров являются нарушениями.
Причин для сбоя месячных очень много и это является самой частой причиной обращения женщин к гинекологу. Диагностировать из-за чего мог нарушится менструальный цикл является ключевой задачей, которая в дальнейшем поможет правильно подобрать лечение. Именно поэтому так важно выявить что является пусковым фактором и подобрать индивидуальный план обследования.
Аменорея – это сбой цикла месячных, характеризующийся их отсутствием от 6 месяцев и больше.
Здесь нужно помнить, что отсутствие менструации можно встретить и в норме. Сюда относят физиологические изменения в организме женщины (физиологическая аменорея), такие как беременность, лактация, менопауза или период до полового созревания.
Кроме задержки, могут быть и другие изменения менструального цикла, зависящие от количества и обильности, такие, как скудные менструации (гипоменорея), короткие (опсоменорея) и редкие менструации (олигоменорея).
Патологическая аменорея может быть первичной и вторичной. Первичная аменорея – это не наступление менструации после 16 лет, вторичная - это отсутствие менструации в течение 6 месяцев при наличии ранее регулярных менструаций.
Причины всегда зависят от уровня, на котором произошло поражения организма. Сюда относят изменения в головном мозге, яичниках, надпочечниках, матке и связаных с изменениями в системе регуляции репродуктивной функции (гипофиз, гипоталамус, яичники) либо в органах-мишенях.
Аменорея центрального генеза (гипоталамо-гипофизарная аменорея). Сюда относят нарушения коры и подкорковых структур головного мозга. Такая патология чаще всего возникает вследствие воздействия внешних факторов, таких как сильный стресс, прием сильнодействующих препаратов, нейроинфекции, осложнения перенесенных детских инфекций, длительные физические перегрузки, дефицит массы тела из-за нарушения пищевого поведения, эндокринные заболевания.
Функциональные изменениягипоталамо-гипофизарной системы могут спровоцировать развитие нервной анорексии, болезни Иценко-Кушинга, возникновению аденомы гипофиза и гиперпролактинемии.
Анатомические нарушения гипоталамо-гипофизарных структур, приводят к синдрому Шиена и гиперпролактинемии.
В зависимости от уровня поражения гипоталамо-гипофизарной области происходит нарушение выработки таких гормонов как пролактин, ЛГ, ФСГ, СТГ, АКТГ, ТТГ. При недостаточности ФСГ и ЛГ происходят нарушения созревания фолликулов и, как следствие, снижается уровень секреции эстрогенов и повышение андрогенов.
Такие изменения можно заподозрить на основании внешнего вида женщины: сильно выраженной худобе, как следствие анорексии или избыточной массы тела с характерным отложением жира в области живота, многочисленные стрии на животе и груди, лунообразное лицо.
Среди причин сбоя менструального цикла стоит отдельно отметить гиперпролактинемию. Данная патология возникает вследствие избыточной выработки пролактина передней долей гипофиза не только в период беременности и лактации, но и вне их. Клинически может провялятся в виде нарушений менструального цикла, галактореи (патологическое выделение молока из молочных желез) и даже бесплодием.
Для диагностики данного заболевания, приводящего к сбою месячных, используют анализ крови на пролактин и МРГ или рентгенография турецкого седла с целью исключения аденомы гипофиза.
Лечение включает в себя назначение препаратов агонистов дофамина пролонгированного действия. В большинстве случаев такая терапия успешно восстанавливает менструации и благоприятно влияет на наступление беременности.
Яичниковая аменорея – в это понятие входит все что связано с гормональной, органической или врожденной патологией яичников.
К наиболее распространенным причинам таких изменений относятся: синдром поликистозных яичников (СПКЯ), синдром истощения яичников и различные гормонально-активные образования яичников.
Синдром поликистозных яичников выявляется в достаточно молодом возрасте. Женщин с данным заболеванием беспокоит сбой цикла в сторону его удлинения (в среднем, это около 35-45 дней, но иногда бывает что менструация не приходит и более 2-3 месяцев), бесплодие (связанное с отсутствием овуляции), невынашивание беременности, избыточное оволосение тела (гирсутизм), нарушение различных обменных процессов в организме. Такие процессы бывают следствием врожденной патологии и приводят к однофазному менструальному циклу, что связано с неправильным механизмом трансформации андрогенов (мужских стероидных половых гормонов) в эстрогены, повышенной эмоциональной нагрузкой, сильными стрессами, травмами головного мозга, ожирением, но может встречаться и у женщин с нормальной массой тела.
Диагностика СПКЯ достаточно проста, так как выслушав подобные жалобы от женщины и осмотрев пациентку врач направит на ультразвуковой исследование органов малого таза, где по наличию увеличенных в объёме яичников, большого количества фолликулов (более 15 в одном эхо-срезе) и утолщенной капсуле оболочки органа поставит правильный диагноз. Так же важно учитывать и нарушения в гормональном профиле: увеличение лютеинизирующего гормона (ЛГ) в соотношении с фоликулстимулирующим (ФСГ) более чем в в 2-3 раза, повышенная выработка дегидроэпиандростерона (ДГЭА).
Лечение СПКЯ зависит от возраста и степени выраженности симптомов. Здесь очень важен именно индивидуальный подход к подбору терапии, которая включает в себя нормализацию массы тела, восстановление менструального цикла, стимуляцию овуляции, при заинтересованности в скорейшем наступлении беременности или подбор гормональной контрацепции, если таких планов нет. При необходимости, возможно даже применение оперативного лечения. Чаще всего проводят лапароскопический доступ с катетеризацией, резекцией или термовапоризацией яичников, направленный на утончение собственной оболочки яичника и, как следствие, восстановление менструального цикла и овуляции.
Синдром истощения яичников (СИЯ) - заключается в схожих проявлениях с периодом менопаузы, но происходит это у женщин моложе 40 лет. Ведущими жалобами могут быть нарушения цикла месячных в сторону его укорочения или даже прекращения, «приливы», когда женщина внезапно отмечает повышенное потоотделение, затем озноб, изменения психо-эмоционального состояния.
Причинами СИЯ является врожденный дефицит запаса зародышевых клеток в яичниках у женщины, который в современной медицине связывают с врожденной хромосомной патологией, аутоиммунными заболеваниями, но так же бывает и как следствие перенесенного сильного стресса, тяжелых воспалительных и инфекционных заболеваний. Очень часто такая патология имеет наследственный характер. Не только вы можете столкнуться с этой проблемой, но и ваша мама и бабушка могут рассказывать о том, что менструации у них тоже закончились в очень молодом возрасте.
Диагностика синдрома преждевременного истощения яичников заключается в исследование гормонального профиля (уровень ЛГ и ФСГ, в сторону их резкого повышения, выявление сильного снижения АМГ, дефицита эстрогенов). При УЗИ органов малого таза будут видны изменения в структуре яичников в виде очень маленького количества или даже отсутствия фолликулов и уменьшения их объемов.
Лечение зависит от возраста, в котором проявился СИЯ, наличием сопутствующей патологии, но в большинстве случаев заключается в подборе заместительной гормональной терапии, которая восполнит дефициты в организме и поможет женщине продолжить полноценную жизнь до наступления физиологической менопаузы, а иногда и после нее.
Стоит коснуться и таких при НМЦ, как нарушение функции надпочечников. Надпочечниковая аменорея обусловлена избыточной выработкой не только андрогенов, но и кортизола из-за функциональных изменений в регуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Такие пациенты часто наблюдаются у эндокринолога в связи с выявленным синдромом Ищенко-Кушинга, для которого характерны выраженные проявления во внешнем виде - это лунообразное лицо, отложение жировой клетчатки в области плеч, шеи и, в тоже время, атрофией мышц нижних и верхних конечностей, бледность кожных покровов, сложность к переломам, наличие строй (растяжек) в области груди, живота и ягодиц. Такое заболевание может возникнуть в любом возрасте и бывает не только врождённым, но и приобретенным, например, при длительном приеме глюкокортикоидных препаратов.
Все чаще и чаще встречается аменорея связанная с патологией щитовидной железы (гипотиреозом). При недостаточной выработки тиреоидных гормонов увеличивается синтез титеотропного гормона (ТТГ), что способствует угнетению выработки ЛГ. В дальнейшем, это может привести к задержке полового развития у девочек или наоборот его ускорение, а в тяжелых формах гипотиреоз к сбою местных и даже из прекращению. Симптомы при аменореи тиреоидногогенеза могут быть неспецифичны и длительно оставаться без правильной диагностики.
Маточная форма аменореи. К этому разделу относят все что связано с воздействием травмирующих факторов на матки и различные врожденные пороки развития внутренних органов.
К сожалению, многие женщины сталкиваются с необходимостью внутриматочных вмешательств, так как гистероскпии с выскабливанием полости матки, аборты. При черезмерных, частых и грубых манипуляциях в полости матки повреждается базальный слой эндометрий, что может привести не только к образованию внутриматочных сращений (синдром Шермана), развитию хронических воспалительных процессов, но и наступлению бесплодия вследствие частичного или полного наращения матки и атрофии слизистой оболочки внутри нее.
Еще одним из видов, при котором могут отсутствовать менструации, может быть аменорея связанная с приемом различных препаратов. Длительное употребление оральных контрацептивов, глюкокортикоидов, антидепрессантов, использование внутриматочных гормональных спиралей и других сильнодействующих лекарственных препаратов может приводить к полному прекращению менструаций, что достаточно легко корректируется при прекращении их приема.
Лечение всех видов аменореи всегда зависит от степени выраженности и длительность процесса. С помощью комплексного гормонального обследования, УЗИ малого таза, диагностической гистероскопии, МРТ, а в некоторых случаях и генетического исследований возможно достаточно точно установить наличие внутриматочной патологии.
Аномальные маточные кровотечения (АМК) - это нарушение нормального менструального цикла в сторону длительных, иногда не прекращающихся межменструальных кровяных выделений или обильных месячных. Такие кровотечения могут возникать в любом возрасте, от ювенильного периода (это 12-17 лет) до наступления менопаузы. При выборе тактики всегда учитывают период жизни женщины, в котором возникло такое кровотечение.
Нарушения цикла, связанные с кровотечениями в репродуктивном периоде одна из самых частых причин обращения к гинекологу и составляет около 5% среди всех заболеваний репродуктивной системы у женщин.
Предрасполагающими факторами для развития АМК могут нарушения ритмов сна, стрессы, перелеты и смены климата, физические перегрузки, умственное переутомление, несбалансированное питание, дефицит микроэлементов и витаминов, воспалительные заболевания. Все это может приводить к нарушениям в регуляции гипоталамус-гипофизарной системе и к изменениям на уровне яичников, неправильной работе системы гемостаз и развитию патологических процессов в матке, таких как полипы, гиперплазия эндометрия, эндометриоз и миома матки. Чаще всего эти изменения происходят в следствии персистенции фолликула и чрезмерно выработкой эстрогенов (гиперэстрогении), что приводит к отсутствию овуляции в середине менструального цикла, нарушению развития фолликулов с сторону его артезии (уменьшении размеров), а иногда и наоборот, к гиперактивности и образованию функциональных кист в яичниках и, как следствие, возникновению дисфункциональных маточных кровотечений.
Основными жалобами являются кровотечения, возникающие в промежутке между нормальными менструациями или после их задержки. АМК бывают достаточно длительными и обильными, что может даже приводить к развитию анемии.
Очень важно не только своевременно диагностировать АМК, но и подобрать правильный комплекс диагностических мероприятий. Тщательный осмотр женщины и внимательное выслушивание ее жалоб, УЗИ органов малого таза и исследование гормонального профиля дают нам возможность определиться с необходимыми методами лечения в зависимости от причины возникновения сбоя цикла. Обязательно стоит исключить различную экстагенительную патологию, кровотечения связанные с неразвивающеся беременностью или даже внематочной. Гормональное исследование включает в себя оценку в крови уровня гормонов щитовидной железы (Т3св., Т4св., ТТГ), ФСГ, ЛГ, эстрогенов, пролактина, ДГЭА, свободного тестостерона и прогестерона. Для выявления органической патологии применяется УЗИ органов малого таза, а в некоторых сложных случаях МРТ, исследование турецкого седла в головном мозге.
При возможности, врачи всегда склоняются к максимально щадящей терапии, но при их неэффективности применяется гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливание и последующем гистологическим исследованием.
Не менее важно уделить внимание профилактике повторного кровотечения и нормализации менструального цикла.
Маточные кровотечения возникающие в период 45-55 лет называются климактерическими и чаще всего возникают как следствие нарушения гормональной регуляции в организме женщины и составляют около 30% среди всех маточных кровотечений.
Именно в этот уязвимый период жизни женщина подвержена не только гормональным изменениям, но и особенно чувствительна к психо-эмоциональным и физическим нагрузкам. Патогенез таких АМК лежит в основе сбоя цикличности выработки гонадотропинов и изменение соотношения ФСГ с ЛГ. Возникающая из-за этого гиперэстрогения на фоне пониженого уровня прогестерона приводит сбою овуляции и повышенному росту эндометрия в полости матки.
Кистозные изменения в яичниках, которые могут быть и гормонально-активными, так же могут быть причинами нарушений менструального цикла в пременопаузе.
Заподозрить причину можно уже на основании жалоб женщины, а проведя УЗИ органов малого таза и взяв анализ крови на исследование гормонального фона возможно точно поставить правильный диагноз.
Лечение, как правило, начинается с раздельного диагностического выскабливания слизистой оболочки матки и шейки с последующий гистологическим исследованием удаленного эндометрия. В дальнейшем необходимо скорректировать начальную причину, которая привела к сбою в менструальном цикле и восстановить дефициты микроэлементов и витаминов в организме, нормализовать выработку гормонов и обмен веществ. Именно комплексная терапия дает максимально хороший и длительный эффект.
Альгодисменорея – это болезненные менструации при регулярном цикле. По разным данным, частота ее встречаемости доходит до 80%. В норме, менструации не должны доставлять никакой дискомфорт женщине и проходить без болевых ощущений.
Разделение на первичную и вторичную объясняется наличием причин, которые предшествуют ее возникновению.
Для первичной альгодисменореи характерен период приближенный к началу менструаций у девочек и обусловлен функциональными изменениями в организме женщины, спровоцированными недостаточностью лютеиновой фазы, нарушением отторжения слизистой оболочки полости матки, недостаткои эндорфинов и избыточной выработкой простогландинов. Спазм сосудов, повышенная сократительная способность матки и высокая чувствительность приводят к сильным болевым ощущениям в нижних отделах живота, особенно в первые дни менструального цикла. Среди других симптомов стоит отметить головную боль, головокружения, расстройство желудочно-кишечного тракта, рвоту, повышенную температуру тела.
Терапия болей, возникающих во время месячных, подбирается в зависимости от выраженности симптомов, возраста женщины и дальнейших репродуктивных планов и включает в себя комплексную терапию, состоящую из медикаментозных препаратов и биологически-активных добавок. Наиболее часто, применяются спазмолитические и анальгезирующие препараты с целью уменьшения болезненных ощущений. Среди консервативной терапии хорошие результаты достигаются при совмещении седативных средств с гомеопатией и циклической витаминотерапией, нормализацией режима сна, отдыха и уменьшение стрессовых раздражителей. Комбинированные оральные контрацептивы выбираются из группы с повышенным содержанием гестагенов и назначаются при желании совместить лечение с предохранением от беременности или неэффективностью других методов.
Вторичная альгодисменорея связана с органической патологией органов малого таза и возникает у женщин более стершего возраста. Это обусловлено наличием в анамнезе абортов, родов, гинекологических заболеваний и операций.
Самой распространённой причиной болей при вторичной альгодисменореи является эндометриоз. Такие боли носят более постоянный характер, усиливаясь перед и во время менструации, иррадиирущие в область кишечника и крестца.
Миома матки с субмукозным расположением узлов (растущим в полость матки) так же может быть провокатором сильных болей, особенно когда достигает больших размеров.
Среди более редких заболеваний стоит упомянуть пороки развития матки, внутриматочные спирали и варикозное расширение вен малого таза.
Диагностика основывается на жалобах, которые беспокоят женщину, осмотре на гинекологическом кресле, ультразвуковом исследовании. В редких случаях может потребоваться контрастное исследование строения женских половых органов и диагностическая лапароскопия.
Лечение вторичной альгодисменореи в большинстве случаев оперативное и при устранении источника болей они самостоятельно прекращаются.
Что же нужно делать, если вы заметили у себя нарушение менструации?
Первый и самый важный совет - как можно быстрее пойти к своему акушеру-гинекологу. Имея большой опыт, врач сможет направить вас на необходимые исследования и в кратчайшие сроки установить причину.
Лечение всегда зависит от причины заболевания и подбирается индивидуально с учётом всех особенностей и пожеланий женщины. В большинстве случаев, это не является серьезной проблемой и достаточно легко поддаётся лечению, поэтому не стоит бояться обращаться с нарушениями менструального цикла к врачу.
Список литературы:
- Гинекология: учебник / Б. И. Баисова и др. ; под ред. Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012.
- Серов В.Н., Канн Н.И; Клинико-патогенетические варианты гормональной недостаточности яичников у женщин с метаболическим синдромом//Акушерство и гинекология. — 2004
- Овсянникова Т.В., Демидова И.Ю., Глазкова О.И. Гонадотропная функция инсулина. Гиперандрогения и гиперинсулинемия (обзор литературы)//Проблемы репродукции. 1998
- Чернуха Г.Е, Валуева В.П., Сметник В.П. Метаболические эффекты стероидных антиандрогенов при лечении больных с синдромом поликистозных яичников//Проблемы репродукции. 2004