Истмико-цервикальная недостаточность. Вопросы-ответы

На приёме у акушера-гинеколога прозвучал диагноз: ИЦН (истмико-цервикальная недостаточность).

Что такое ИЦН и чем этот диагноз угрожает женщине?

ИЦН – это укорочение длины шейки матки менее 25 мм и/или расширение цервикального канала более 10мм, выявленное при трансвагинальном УЗИ. В такой ситуации существует высокий риск как позднего самопроизвольного выкидыша, так и преждевременных родов.

Длина шейки матки больше 25 мм, но врач при осмотре в зеркалах и при влагалищном исследовании заподозрил ИЦН, такое возможно?

Да, это возможно. Во-первых, влагалищная порция шейки матки в силу анатомических особенностей, а также перенесенных операций на шейке матки может быть короче, чем общая длина шейки матки. Во-вторых, при пальпации и оценке консистенции шейка матки может оказаться очень мягкой и податливой. Все это наряду с УЗИ может быть основанием для диагноза ИЦН и требовать коррекции.

Предыдущая беременность пациентки закончилась поздним выкидышем / очень ранними преждевременными родами, и акушер считает, что у нее ИЦН. Это действительно так?

В случае 2-х и более потерь беременности во II и начале III триместра, диагноз ИЦН сомнений не вызывает. Однако в случае, когда беременность прервалась один раз, не все так однозначно (причиной могла быть острая инфекция, хромосомная патология, врождённые пороки развития и т.д.) и совершенно необязательно, что в данную беременность сценарий повторится. Но! В такой ситуации надо очень тщательно выяснить по какому механизму прерывалась предыдущая беременность, внимательно изучить выписку, гистологическое заключение. Иногда после анализа всего этого диагноз ИЦН становится очевидным!

У пациентки двойня, и врач очень волнуется, что у нее будет ИЦН, это верно?

Да, при многоплодной беременности риск ИЦН, а следовательно, и потерь беременности во II и в начале III триместра действительно выше. Поэтому при укорочении шейки матки (здесь критерий 25мм не работает, важно укорочение шейки относительно своей предыдущей длины) необходимы мероприятия по коррекции️.

Диагноз точно ИЦН, что делать? Врач не может определиться, какой из 3-х методов лечения ИЦН выбрать: прогестерон, пессарий или швы (серкляж)?

Да, в клинических рекомендациях по ИЦН предлагается начать терапию с прогестерона, а далее – если укорочение шейки матки продолжается, перейти уже к другим методам коррекции (пессарий или серкляж). Поделимся нашим взглядом на проблему борьбы с ИЦН!

Итак, момент первый – швы более надёжно смыкают цервикальный канал, чем пессарий. Поэтому, если есть реальная ИЦН и срок беременности не превышает 23 недели, при отсутствии противопоказаний лучше выбрать серкляж.

Второй момент – пессарий в качестве метода коррекции ИЦН мы выберем после 23-24 недель беременности, когда наложение шва уже не проводится. Иногда у наших коллег возникает вопрос, почему бы не поставить пессарий в сомнительных по ИЦН ситуациях, так, для профилактики, до 23 недели? Отвечаем: мы это не делаем, чтобы не пропустить продолжающееся под пессарием укорочение шейки матки, иметь возможность своевременно обнаружить сокращение длины шейки матки по УЗИ и провести хирургическую коррекцию ИЦН.

Третий момент – приём прогестерона. Конечно, при выявлении ИЦН мы начинаем трансвагинальное использование микронизированного прогестерона, но по опыту видим, что при настоящей ИЦН укорочение шейки матки продолжается, несмотря на приём этого препарата, поэтому используем прогестерон в качестве лечебно-диагностической паузы перед подготовкой к швам или пессарию (мазки, посевы, кровь на воспаление), а не в качестве монотерапии ИЦН.

Какие должны быть условия для наложения шва на шейку матки и почему очень многие врачи боятся хирургической коррекции ИЦН и предпочитают пессарий или прогестерон?

Основное условие для хирургической коррекции ИЦН – это отсутствие симптомов хориоамнионита (лейкоциты крови до 15 тыс./мл, СРБ до 5 нг/мл, температура до 37,5). Также обязательным условием является абсолютная уверенность в отсутствии подтекания околоплодных вод, родовой деятельности, а также обострения вирусных инфекций.

Волнения многих врачей по поводу серкляжа связано с тем, что наложение шва – это хирургическое вмешательство со всеми возможными осложнениями, именно поэтому решение о хирургической коррекции должно быть очень тщательно взвешено. Какие риски несёт эта операция? Это хориоамнинит (инфицирование оболочек плода и околоплодых вод), разрыв плодных оболочек, возможность прорезывания швов с началом родовой деятельности. Но все эти осложнения, по сути являются продолжением того воспалительного процесса, который скорее всего и привел к ИЦН. А сама операция, при несоблюдении противопоказаний, как катализатор, может ускорить инфекционный патологический процесс. Поэтому перед операцией для безопасности наших пациенток 10 раз надо убедиться в том, что нет активного воспаления и подтекания околоплодных вод.

Конечно, от пессария и, тем более, прогестерона, как минимально инвазивных   вмешательств, в меньшей степени можно ожидать подобных осложнений, но нельзя забывать, что и эффективность этих методов в отношении смыкания цервикального канала, уступает швам. В общем, везде нужна золотая середина!

Под каким обезболиванием проводится операция хирургической коррекции ИЦН?

Мы предпочитаем спинальную анестезию, так как это метод с минимальным   фармакологическим влиянием на плод. Однако в некоторых ситуациях (при пролабировании плодного пузыря) проводим операцию под внутривенным обезболиванием.

Сказали, что плодный пузырь вышел за пределы наружного зева, т.е. диагноз – пролабирование плодного пузыря, и ничего сделать нельзя, так ли это?

Если плодный пузырь только подошёл к наружному зеву и показывается его маленькая часть или пузырь вышел за пределы наружного зева и занимает не более верхней 1/3 влагалища, а самое главное, если есть техническая возможность захватить инструментами шейку матки и заправить пузырь, то операцию серкляж проводить можно. Обязательное условие, как и во всех других случаях, – отсутствие симптомов хориоамнинита и подтекания вод.

Какой из методов хирургической коррекции ИЦН лучше и какой шовный материал лучше всего использовать?

Во всех рекомендациях ответ в отношении метода коррекции таков: тот, которым лучше всего владеет хирург. Мы отдаем предпочтение циркулярному шву по Макдональду, в качестве шовного материала используем мерсиленовую ленту.

Если после операции на шейке матки (трахелэктомия, высокая ножевая ампутация шейки матки) врач говорит, что влагалищная порция шейки матки отсутствует и вагинальным путем шов наложить невозможно, то что делать?

Для таких случаев существует лапароскопический серкляж – шов, который накладывается на область внутреннего зева через брюшную полость (операция проводится либо до беременности, либо во время беременности, но до 12-13 недель).

Суммируем показания для хирургической коррекции ИЦН:

1) ПЛАНОВЫЕ (профилактические) швы:

- когда в анамнезе есть 2 и более поздних самопроизвольных выкидыша / преждевременных родов

- когда в анамнезе есть 1 поздний самопроизвольный выкидыш / преждевременные роды, но в результате выяснения механизма прерывания ваш врач уверен в ИЦН-сценарии потери беременности.

- когда предыдущая беременность осложнялась ИЦН и проводилась хирургическая коррекция (не стоит изобретать колесо в данную беременность)

2) ЭКСТРЕННЫЕ швы:

- когда в данную беременность, даже без анамнеза потерь, произошло укорочение шейки матки, отвечающее критериям диагноза ИЦН

- когда произошло пролабирование плодного пузыря

Алгоритм борьбы с ИЦН, которого мы придерживаемся, ничуть не противоречит существующим в России и в мире клиническим рекомендациям. Мы действительно сегодня делаем акцент на более активной тактике ведения пациенток с ИЦН, но с обязательным жёстким соблюдением условий безопасности (противопоказаний) к хирургической коррекции. Такая активная тактика диктуется тем, что к каждой беременности мы относимся, как к единственному и последнему шансу иметь ребенка, и так, как будто возможности повторить, начать с чистого листа у нас больше не будет. Именно поэтому мы не можем ошибиться и вынуждены действовать наверняка!

Источники

1. K. T. Johnson, M. C. Green, and S. R. Brown. "Diagnosis and Management of Cervical Insufficiency." Obstetrics & Gynecology, vol. 136, no. 4, 2020, pp. 695-703. doi:10.1097/AOG.0000000000003960.
2. S. L. Miller, J. T. Clark, and E. J. White. "Cervical Insufficiency: Clinical Insights and Management Strategies." American Journal of Obstetrics and Gynecology, vol. 222, no. 6, 2020, pp. 529-536. doi:10.1016/j.ajog.2020.01.018.
3. A. M. Brown, K. R. Adams, and J. H. Lee. "Cervical Insufficiency: Recent Advances and Management Approaches." Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, vol. 33, no. 10, 2020, pp. 1695-1703. doi:10.1080/14767058.2019.1664050.
4. J. L. Davis, M. T. White, and C. R. Green. "Management of Cervical Insufficiency: Current Perspectives." Clinical Obstetrics and Gynecology, vol. 63, no. 3, 2020, pp. 469-478. doi:10.1097/GRF.0000000000000444.
5. R. A. Clark, L. J. Adams, and E. J. Smith. "Insights into Cervical Insufficiency: Diagnosis and Treatment." Journal of Reproductive Medicine, vol. 65, no. 4, 2020, pp. 321-328. doi:10.1177/0148584X20931192.

Статья Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН)