Истмико-цервикальная недостаточность ( ИЦН) - это безболезненное прогрессирующее раскрытие шейки матки, которое возникает во II и III триместрах беременности и может привести к пролабированию плодного пузыря, преждевременному разрыву плодных оболочек, самопроизвольному выкидышу или преждевременным родам.
ИЦН осложняет около 1% всех беременностей и встречается у 8% пациенток с привычным поздним выкидышем.
ИЦН возникает в результате несовершенства процессов ремоделирования шейки матки, ускорении и нарушении фаз размягчения и созревания шейки матки. Предраспологающими факторами возникновения ИЦН являются операции на шейке матки: ампутация или конизации, акушерские травмы шейки матки, внутриматочные вмешательства, связанные с дилатацией шейки матки, хронический эндометрит, пороки развития матки, врождённые дефекты коллагена, многоплодная беременность, анамнез поздних выкидышей и преждевременных родов.
Ультразвуковые критерии ИЦН:
- Укорочение шейки матки < 25 мм И/или
- Дилатация цервикального канала >10мм.
Методы лечения ИЦН:
- Препараты прогестерона: снижают тонус миометрия, приостанавливая прогрессирование раскрытия шейки матки.
- Акушерский пессарий: введение специального кольца, которое разгружает давление предлежащей части на шейку матки, вызывает отек шейки матки, что приводит к смыканию цервикального канала, изменяет угол между шейкой и маткой, приводя таким образом к сужение области внутреннего зева.
- Хирургическая коррекция ИЦН (= вагинальный серкляж) - инвазивная процедура, связанная с наложением шва на шейку матки, который обеспечивает механическую поддержку шейки матки и предотвращает ее дальнейшую дилатацию.
Показания для наложения шва могут быть плановые и экстренные.
- Плановые (профилактические швы) накладываются в сроке 12-14 недель пациенткам с отягощенным по ИЦН анамнезом,
- экстренные швы применяются у пациенток при выявлении укорочения шейки матки по УЗИ менее 25мм. Одной из разновидностью экстренных швов является - спасательный серкляж ( rescue cerlage), в этой ситуации швы на шейку матки накладываются при пролабировании плодного пузыря.
Условия коррекции ИЦН пессарием или швами - отсутствие явлений воспаления: нормальная температура, срб, лейкоциты крови и чистые мазки и посевы.
Условия ухода за пессарием или швами: регулярный контроль посева или Фемофлора влагалища, санация вагинальными свечами и при необходимости антибиотиками, промывания раствором Хлоргексидина/ мирамистина 1 раз в 3 недели.
Снятие швов с шейки матки и удаление пессария проводим в 37 недель беременности.
Лапароскопический (трансабдоминальный) серкляж (ЛС) - это метод хирургический коррекции ИЦН, который применяется в случаях невозможности проведения вагинального серкляжа.
Операция заключается наложении шва на нижний маточный сегмент в проекции внутреннего зева со стороны брюшной полости лапароскопическим доступом.Показанием для ЛС является тканевый дефицит шейки матки вследствие ампутации шейки матки, трахеэктомии или конизации, выраженной рубцовой деформации шейки матки или сложные пороки развития матки (uterus duplex, например), те во всех случаях, когда нет технической возможности провести коррекцию ИЦН традиционным вагинальным доступом, а также при наличии в анамнезе 2 и более неудачных попыток вагинального серкляжа.
Операция предпочтительно проводится на прегравидарном этапе, однако возможно провести серкляж лапароскопическим доступом и во время беременности (до 12 недель).
Большой плюс операции - изоляция шовного материала от вагинальной микрофлоры.
Минус лапароскопического серкляжа - необходимость операции кесарево сечение при родоразрешении. Лапароскопический шов может оставаться на месте и в последующих беременностях.
