Недостаточный рост плода – это состояние, при котором размеры плода отстают от средних величин, характерных для определенного гестационного возраста.
Сегодня разделяют 2 понятия: «маловесный к сроку гестации плод» и «внутриутробная задержка роста плода».
Маловесным к сроку гестации плодом считается плод, размеры которого (вес / окружность животика) находятся в диапазоне от 10 до 3 перцентиля, но при этом нет признаков страдания плода (показатели допплерометрии находятся в пределах нормы).
Перцентили, которым соответствуют размеры плода, указываются в протоколах ультразвуковых исследований.
Внутриутробная задержка роста плода устанавливается:
· когда отмечается снижение предполагаемой массы плода и/или окружности животика плода менее 10 перцентиля в сочетании с нарушениями показателей допплерометрии в системе мать-плацента-плод;
ИЛИ
· если есть крайне выраженное снижение размеров плода (менее 3 перцентиля) даже в отсутствие нарушений со стороны показателей допплерометрии.
ВЗРП – одно из самых распространенных осложнений беременности, которое составляет примерно 3-9% от всех беременностей и является одной из ведущих причин потери плода, которые можно спрогнозировать и предотвратить.
ВЗРП в 10 раз увеличивает риски антенатальной гибели плода и составляет около 30% от всех случаев антенатальной гибели. Кроме того, перенесенная внутриутробно гипоксия может сказываться на развитии центральной нервной системы плода, что требует повышенного внимания со стороны врачей-неврологов к таким детям.
По характеру изменений размеров плода выделяют:
· Асимметричную форму: встречается примерно у 70-80% всех ВЗРП и, как правило, дебютирует в 3 триместре вследствие фетоплацентарной недостаточности, на УЗИ при этом определяется отставание в размерах окружности животика плода при нормальных размерах головы и бедра.
· Симметричную форму: составляет примерно 20-30% от всех ВЗРП и связана, как правило, с генетическими причинами или внутриутробной инфекцией и на УЗИ характеризуется пропорциональным отставанием головки, животика и бедра плода, имеет значительно худший прогноз в отношении заболеваемости и смертности детей.
Все причины ВЗРП можно разделить на:
· Материнские
· Плацентарные
· Плодовые или генетические
Основные факторы риска ВЗРП:
Одна из ведущих причин ВЗРП – это фетоплацентарная недостаточность. Известно, что маленький вес плаценты играет ключевую роль в развитии задержки роста плода. И это логично, ведь снижение функционирующей ткани плаценты приводит к снижению площади поверхности взаимообмена между матерью и плодом. Уменьшается как площадь мембран ворсин хориона, так и площадь капиллярной сети плаценты. Именно поэтому снижается транспорт кислорода и питательных веществ к плоду.
Фетоплацентарная недостаточность включает в себя 2 основных компонента:
· Недоразвитие ворсинок хориона (гипоплазия ворсин хориона, хориальная регрессия), приводящее к нарушению функционирования синцитиальной мембраны, покрывающей ворсины хориона, что приводит к нарушениям газообмена между плодом и материнской кровью.
· Нарушения развития сосудов плаценты:
o нарушения ремоделирования спиральных сосудов матки, т.е. превращения их из жёстких мышечных сосудов в мягкие расширенные, лишенные мышечной стенки, по которым материнская кровь плавно и бережно изливается в межворсинчатое пространство, доставляя необходимые питательные вещества и кислород плоду;
o нарушения роста и ветвления сосудистого дерева плаценты напоминает обедненную корневую систему у дерева, которая не может обеспечить нормальный рост плода.
Тактика ведения пациенток с ВЗРП:
Основная задача – это прогнозирование, раннее выявление ВЗРП и тщательный мониторинг за плодом с задержкой роста, что может оказать существенную помощь в выборе времени родоразрешения.
Для прогнозирования нарушения работы плаценты используется 1й биохимический скрининг в конце первого триместра. При выявлении снижения PlGF, PAPP нужно начать приём низких доз аспирина, который стимулирует развитие плаценты. Так же высокий риск ВЗРП по результатам 1го скрининга – это повод для дополнительного обследования на АФС и тромбофилии, которые могут быть причиной нарушения процессов имплантации. Такое большое внимание к прогнозированию ЗРП связано с тем, что 12 недель – это ещё тот самый срок, когда возможно «повернуть реки вспять» – улучшить процессы имплантации! Если при дополнительном обследовании будет выявлена генетическая тромбофилия или АФС, то к профилактическим мероприятиям можно будет подключить низкомолекулярные гепарины, которые также будут стимулировать процессы ангиогенеза в плаценте (рост сосудов).
Основные методы раннего выявления ВЗРП:
· измерения высоты дна матки: отставание высоты дна матки на 3 см и более после 24 недели беременности – 1й сигнал, чтобы заподозрить ВЗРП;
· измерения размеров плода с помощью УЗИ: исследуются бипариетальный размер головки, окружность головки, окружность животика, длина бедра, рассчитывается предполагаемая масса плода;
Для каждого параметра и веса плода есть нормативы (выражаются в перцентилях, т.е. соответствуют той или иной частоте встречаемости в популяции: 3й перцентиль – это самый редкий маленький размер плода, 50й – самый распространенный, 95 – самый редкий большой размер).
В России в протоколе УЗИ, как правило, используется такой маркер, как степень отклонения-SD, допустимые границы отклонений +-2SD (22%). При снижении веса или размеров плода более чем на 2 SD или менее чем 10й перцентиль правомерен диагноз «маловесный к сроку гестации плод (SGA)». Если при этом страдают показатели допплерометрии, то устанавливается диагноз ВЗРП.
· исследование показателей допплерометрии (в маточных артериях, средней мозговой артерии, артерии пуповины и венозном протоке).
Для этих параметров также существуют специальные нормативы и классификация степени нарушения кровотока.
Итак, при выявлении ВЗРП показана госпитализация, цель которой – мониторинг за состоянием матери (большие риски развития преэклампсии), проведение терапии, направленной на улучшение маточно-плацентарного кровотока. И, хотя, согласно данным зарубежных коллег, препаратов, улучшающих рост плода с абсолютной доказательной базой, нет, наш собственный опыт и многочисленные научные исследования указывают на достаточную эффективность в отношении улучшения маточно-плацентарного кровотока следующих мероприятий:
· Отказ от курения;
· Употребление продуктов богатых белком;
· Применение таких препаратов, как аспирин, низкомолекулярные гепарины, дипиридамол, петоксифиллин, Lкарнитин;
· Применение токолитических средств;
· Магнезиальная терапия с целью защиты головного мозга плода;
· Профилактика РДС (укол для созревания лёгких) при родоразрешении в недоношенные сроки;
· Тщательный мониторинг за состоянием плода (КТГ, исследования допплерометрии в динамике, количества околоплодных вод, динамика роста плода) – это основная цель госпитализации.
Именно такой пристальный контроль за состоянием плода позволяет нам принять правильное решение об оптимальном времени родоразрешения пациентки и минимизировать риски осложнений, связанных с недоношенностью и гипоксическим страданием плода.
Скидка на программу по лечению фетоплацентарной недостаточности
Источники
- Стрижаков А. Н., Тимохина Т. Ф., Баев О. Р. Фетоплацентарная недостаточность: патогенез, диагностика, лечение //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2003. – Т. 2. – №. 2. – С. 53-63.
- Кузьмин В. Н. Фетоплацентарная недостаточность: проблема современного акушерства //Лечащий врач. – 2011. – Т. 3. – С. 50-4.
- Лазарева Г. А., Хурасева А. Б., Клычева О. И. Современный взгляд на проблему фетоплацентарной недостаточности //Актуальные проблемы медицины. – 2014. – Т. 27. – №. 18 (189). – С. 5-10.
- Афанасьева Н. В., Стрижаков А. Н. Исходы беременности и родов при фетоплацентарной недостаточности различной степени тяжести //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2004. – Т. 3. – №. 2. – С. 7-13.
- Манухин И. Б., Маркова Е. В., Стрюк Р. И. Оптимизация комплексного лечения беременных с гестозом и фетоплацентарной недостаточностью //Здоровье женщины. – 2012. – №. 6. – С. 26-026.
