Что такое ЭКО ?
Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) – это процедура лечения бесплодия (достижения беременности), при которой все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне материнского организма. К сожалению, 10-15% супружеских пар сталкиваются с трудностями зачатия, и ЭКО – это наиболее распространенный способ забеременеть при бесплодии.
Первое искусственное оплодотворение было проведено в 1978 году. В настоящее время процедура ЭКО выполняется в 81 стране. Число циклов ЭКО в мире увеличивается примерно на 6,7% в год. Этот метод лечения бесплодия уже помог появится на свет более чем 12 000 000 детей во всем мире. ЭКО – это наиболее эффективный метод достижения цели супружеской пары: наступления беременности и рождения ребенка.
Как проходит ЭКО ?
Как делают ЭКО? ЭКО – это последовательность манипуляций, включающая забор яйцеклеток, оплодотворение их вне организма женщины, в эмбриологической лаборатории («оплодотворение in vitro» или «оплодотворение в пробирке»), культивирование эмбрионов и перенос их в полость матки.
ЭКО стало рутинной процедурой и может помочь все большему числу семейных пар преодолеть бесплодие. Современные технологии позволяют нам добиться не только наступления беременности, но и рождения здорового доношенного ребенка, снизить риски многоплодия и осложнений во время беременности.
Эффективность программ ЭКО составляет около 30-40%. Следовательно, для большинства супружеских пар может понадобиться несколько процедур для наступления желанной беременности. Если первая программа ЭКО не увенчалась успехом, то это не повод принимать решение об окончании лечения. Если есть желание, то найдутся и пути решения! На приеме врач репродуктолог проанализирует особенности каждого этапа первого цикла ЭКО, назначит необходимые дообследования, план подготовки к новому протоколу. Все это позволит провести следующую программу ЭКО более эффективно. Самое главное помнить: чем больше попыток переноса эмбриона в полость матки женщины проводится, тем больше шансов на наступление беременности и рождение малыша!
Кому показано ЭКО?
Этот метод лечения бесплодия рекомендован при неэффективности других методов лечения - медикаментозного, хирургического. Бесплодие – это заболевание, характеризующееся невозможностью достичь беременности после 1 года регулярной половой жизни без контрацепции вследствие нарушения способности пары мужчины и женщины к зачатию. При этом пациентке старше 35 лет рекомендуется начать обследование и лечение раньше, через 6 месяцев активного планирования беременности.
Особенно лечение бесплодия с использованием программ ЭКО показано при:
- мужском бесплодии,
- возрасте пациентки старше 35 лет,
- низком овариальном резерве (снижении количества яйцеклеток в яичниках),
- тяжелом эндометриозе после проведении хирургического лечения,
- при нарушении проходимости маточных труб независимо от возраста пациентки и фертильности мужа.
Как происходит процедура ЭКО?
Программа ЭКО состоит из следующих этапов:
- обследование женщины и мужчины
- стимуляция овуляции
- получение яйцеклеток
- получение сперматозоидов
- оплодотворение
- культивирование эмбрионов
- преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ), по показаниям
- перенос эмбрионов в полость матки
- диагностика беременности
Сама программа ЭКО длится, как правило, около двух недель.
При проведении ЭКО допустимо использование как «свежих», так и замороженных (криоконсервированных) половых клеток или эмбрионов, донорских яйцеклеток или сперматозоидов, а также суррогатное материнство.
- Обследование.
На первичном приеме врач репродуктолог знакомится с пациенткой и ее супругом, изучает анамнез, проводит осмотр, а так же УЗИ (ультразвуковое исследование) органов малого таза. После чего выдает список всех необходимых обследований перед проведением ЭКО.
Обследование перед программой ЭКО проводится согласно обязательному перечню, регламентированному приказом Минздрава России от 31.07.2020 N 803н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению". При наличии хронических заболеваний, индивидуальных особенностей организма доктор может назначить дополнительные обследования. Все это необходимо для подтверждения безопасности процедуры ЭКО и повышения ее эффективности.
- Стимуляция.
В программе ЭКО проводится стимуляция овуляции для роста большего количества фолликулов в яичниках. Вид протокола стимуляции яичников подбирается исходя из общепринятых стандартов и индивидуальных особенностей пациентки. Используются специальные гормональные препараты. Бояться их не стоит: назначаемые препараты имеют высокую степень очистки и характеризуются хорошей переносимостью. Чем больше вырастет фолликулов, тем больше получится яйцеклеток. Соответственно, чем больше получается яйцеклеток, тем больше может получиться из них эмбрионов. При выборе самого лучшего по морфологии эмбриона из получившихся шансы на наступление беременности повышаются.
Как правило, в стимулированном цикле ЭКО инъекции специальных препаратов назначаются в раннюю фолликулиновую фазу менструального цикла (2-3 день цикла). Для этого пациентка приглашается на визит к врачу репродуктологу, который оценивает результаты всех обследований, проводит осмотр и обязательно ультразвуковое исследование органов малого таза для понимания возможности вступления в протокол. В ряде случаев необходимые условия могут быть не соблюдены: например, при УЗИ может быть выявлена функциональная киста яичника. Это является временным противопоказанием для проведения гормональной стимуляции.
В начале протокола ЭКО на прием необходимо прийти с супругом для того, чтобы оформить всю необходимую документацию, подписать формы информированного добровольного согласия на проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения.
Первый прием очень важен: вам будет необходимо понять режим назначения и дозировки препаратов. К этому нужно отнестись очень ответственно. Обязательно задайте своему доктору все вопросы, которые у вас возникнут.
Если во время проведения стимуляции у вас возникли побочные эффекты (что бывает крайне редко), симптомы острого заболевания или вы ошиблись с выполнением назначений, обязательно необходимо об этом сообщить вашему лечащему врачу.
Итак, вам назначен протокол ЭКО в стимулированном цикле. Рост фолликулов в таком протоколе обеспечивается препаратами гонадотропинов – тех самых, которые секретирует гипофиз для роста одного доминантного фолликула у женщины в естественном менструальном цикле. Отличие состоит только в дозе: чем больше доза лекарства, тем больше фолликулов вырастет. Подбор препарата и дозировки осуществляется с учетом индивидуальных особенностей организма женщины.
Инъекции гормональных препаратов можно проводить в клинике. Однако, принцип их применения рассчитан и на самостоятельное введение. Медсестра клиники проведет вам первую инъекцию и проведет подробный инструктаж по самостоятельному введению назначенных препаратов.
Стимуляция овуляции проводится около 10 дней. Для контроля за ее проведением понадобится 2-3 визита с целью проведения УЗИ (мониторинга роста фолликулов). Первый УЗ-мониторинг назначается, как правило, на 5-6 день введения гормональных препаратов. Оценивается ответ яичников на стимуляцию и толщина эндометрия (слизистой оболочки полости матки).
После чего врач проводит коррекцию схемы назначения препаратов и их дозы. Далее УЗИ проводится примерно 1 раз в 2-3 дня. Это важно учитывать при составлении ваших жизненных планов.
Синдром гиперстимуляции яичников – серьезное осложнение процедуры ЭКО. В настоящий момент встречается крайне редко. Тем не менее при возникновении во время стимуляции яичников таких жалоб, как дискомфорт в нижних отделах живота, чувство распирания, тошнота, рвота, необходимо обратиться в клинику. На сегодняшний день используются очень эффективные способы профилактики синдрома гиперстимуляции яичников: замена триггера финального созревания ооцитов, отмена переноса эмбриона в «свежем» цикле (тактика «freeze all» - заморозка всех полученных эмбрионов и перенос их в другом цикле, без гормональной стимуляции). Современные методы криоконсервации позволяют полностью сохранить эмбрионы. В дальнейшем размораживаются без потери качества более 99% эмбрионов.
- Получение яйцеклеток (пункция)
По завершении процесса стимулирования яичников, когда фолликулы достигают оптимального размера (17-19 мм), назначается «главный» укол, триггер овуляции, – препарат ХГЧ, необходимый для финального созревания яйцеклеток. Назначается он за 34-36 часов до пункции. Важно поставить будильник, чтобы сделать этот укол точно по времени.
Приходить на пункцию необходимо строго натощак, за 30 минут до назначенного времени. В этот день не следует пользоваться косметикой и духами.
Процедура получения яйцеклеток выполняется в стерильных условиях операционной под внутривенным наркозом. Пункция фолликулов яичников выполняется очень тонкой иглой под ультразвуковым контролем. Длится она всего 10-15 минут. После забора содержимое каждого фолликула
(фолликулярная жидкость с яйцеклеткой) передается в эмбриологическую лабораторию.
После пункции женщину наблюдают в послеоперационной палате. Через 1,5-2 часа врач репродуктолог оценит самочувствие пациентки, даст все необходимые рекомендации, после этого она может быть отпущена домой в сопровождении мужа. Так же у лечащего врача можно будет узнать информацию о количестве полученных яйцеклеток, результаты оплодотворения и культивирования эмбрионов, запланировать дату переноса эмбриона в полость матки.
После процедуры возможно ощущение незначительной болезненности внизу живота, усталость, незначительные кровяные выделения. Если ваше самочувствие вызывает у вас беспокойство, обязательно свяжитесь со своим лечащим доктором. В этот день лучше вести спокойный образ жизни.
В цикле ЭКО после пункции на месте фолликулов образуются желтые тела, которые вырабатывают главный гормон беременности - прогестерон. Он подготавливает эндометрий (слизистую матки) к имплантации эмбриона. В цикле ЭКО эта функция снижена, поэтому обязательно необходимо начать прием препаратов прогестерона. Медикаментозная поддержка функции желтого тела в лютеиновой фазе повышает шансы на успешную имплантацию (прикрепление) эмбриона. Вид и дозировка препаратов подбираются лечащим врачом индивидуально. Не следует отменять препараты до получения результата теста на беременность (анализ крови на ХГЧ)!
- Получение сперматозоидов
Сбор спермы проводится в то же время, что и пункция фолликулов у женщины. Для этого предусмотрена специальная комната и стерильный контейнер. Если возможны сложности при сборе материала, обсудите это с лечащим врачом. Можно так же использовать заранее замороженную сперму.
При отсутствии сперматозоидов в эякуляте возможно проведение микрохирургической манипуляции - биопсии яичка.
- Оплодотворение и культивирование эмбрионов
После проведения пункции фолликулов начинается самый волшебный и наиболее важный этап протокола ЭКО – эмбриологический. Во время пункции эмбриолог с помощью микроскопа проводит поиск яйцеклеток, оценивает их количество и качество, после чего помещает в специальный инкубатор. Через 3-4 часа проводится оплодотворение полученных яйцеклеток обработанной спермой. Способ оплодотворения выбирает эмбриолог. Оплодотворение яйцеклеток может быть как традиционным, т.е. соединение мужской и женской половых клеток в специальной среде (стандартное ЭКО), так и с использованием технологии введения сперматозоида в яйцеклетку (метод ИКСИ - инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита). Метод оплодотворения зависит прежде всего от качества полученных сперматозоидов, исхода предыдущих попыток ЭКО. Возможно, по показаниям, использование донорской спермы.
Первым днем начала культивирования эмбрионов считается следующий после пункции фолликулов. Именно в этот день появляются признаки оплодотворения яйцеклетки, через 16-18 часов после соединения со сперматозоидом. Произошло ли оплодотворение и его оценка проводится эмбриологом с помощью микроскопа. Далее эмбриолог ежедневно оценивает дробление и развитие эмбрионов. Для переноса в полость матки, как правило, отбирается один самый лучший эмбрион. Обычно эта процедура проводится на 3 или 5 сутки культивирования.
Самым современным методом культивирования эмбрионов является используемый во всем мире инкубатор с технологией time-lapse EmbryoScope. Эмбриоскоп – аппарат с системой культивирования эмбрионов с покадровой съемкой и компьютерным анализом развития с помощью искусственного интеллекта. Обеспечивается непрерывное наблюдение за эмбрионами без извлечения их из инкубатора во внешнюю среду. С помощью EmbryoScope облегчается выбор наилучшего эмбриона, повышается успешность программ ЭКО. Пациенты имеют возможность получить фото- и видеозапись.
Оставшиеся эмбрионы хорошего качества замораживают. Хранение криоконсервированных эмбрионов осуществляется в специальных промаркированных соломинках, помещенных в жидкий азот. Срок хранения эмбрионов не ограничен.
По показаниям перед заморозкой эмбрионам может быть выполнена биопсия трофэктодермы (оболочки) для проведения пре имплантационного генетического тестирования (ПГТ). Эта манипуляция проводится на 5-6 день культивирования эмбрионов, на стадии бластоцисты. Далее в генетической лаборатории проводится исследование всех 23 пар хромосом с целью выявления нарушения числа хромосом, что может являться причиной остановки развития эмбриона после переноса его в полость матки или быть причиной самопроизвольного выкидыша и замершей беременности. Таким образом, ПГТ позволяет произвести отбор эмбрионов с правильным набором хромосом, которые приведут к наступлению беременности здоровым ребенком. Техника биопсии эмбриона отработана и безвредна. Особенно данное генетическое исследование показано женщинам старше 35 лет (к сожалению, с возрастом увеличивается количество хромосомных аномалий в яйцеклетках, что снижает шансы наступления беременности), при неудачных попытках ЭКО, невынашивании беременности, связанном с нарушениями кариотипа эмбриона, при тяжелом мужском факторе бесплодия. Так же ПГТ помогает предотвратить наследственные заболевания, выявленные у потенциальных родителей.
- Перенос эмбрионов.
Перенос эмбрионов в полость матки – это завершающий и, пожалуй, самый волнительный этап программы ЭКО. Эмбрион можно переносить на
2-6 сутки развития. Данная процедура проводится в условиях стерильной операционной под контролем УЗИ. На мониторе хорошо видно продвижение катетера с эмбрионом в полость матки. Позже вы можете получить вашу первую фотографию с белой «точкой». Данная манипуляция проводится без обезболивания, длится около 5-10 минут. После переноса эмбриона рекомендуется полежать 20-30 минут, после чего пациентку отпускают домой с рекомендациями.
Сколько эмбрионов можно переносить? Еще лет 10-20 назад эффективность ЭКО была значительно ниже, поэтому переносили по 2 и даже 3-4 эмбриона с целью повышения шансов на наступление беременности. В настоящее время ситуация изменилась, эффективность ЭКО выросла. Поэтому во всем мире принято переносить один хороший эмбрион, чаще на стадии бластоцисты (5-6 сутки развития). Как показали современные исследования, эффективность программы ЭКО при переносе в полость матки более одного эмбриона возрастает незначительно, а вот риск двойни повышается существенно. Таким образом, подобная тактика привела к значительному снижению числа близнецов, рожденных после ЭКО во всем мире. В нашей стране согласно действующему приказу МЗ РФNo803н допускается перенос в полость матки не более двух эмбрионов. Пациенткам с рубцом на матке после кесарева сечения, миомой матки, привычным невынашиванием беременности показан перенос исключительно одного эмбриона. Не выполняют перенос более одного эмбриона при использовании донорских ооцитов, в программах суррогатного материнства, при селективном переносе эмбриона, прошедшего преимплантационную генетическую диагностику (ПГТ). Почему же так настороженно относятся к многоплодной беременности? Потому что она относится к патологической беременности, связана с повышенными рисками акушерских осложнений и, прежде всего, с риском
преждевременных родов. Дети чаще рождаются недоношенными, маловесными, требуют наблюдения в условиях детской реанимации, длительной реабилитации.
- Диагностика беременности
Анализ крови на ХГЧ, свидетельствующий о наступлении беременности, проводится через 10-14 дней после переноса эмбриона. Тест, как правило, точно дает ответ на вопрос, наступила ли беременность. Если результат сомнителен, требуется повторить его через 2 дня. И не забывайте быть на связи со своим доктором. Врач так же, как и вы, с волнением ждет результат!
На первое УЗИ пациентку приглашают через 3 недели после переноса эмбриона. Во время исследования оценивается количество плодных яиц и их расположение. Главная задача – убедиться, что беременность развивается в матке.
Второе УЗИ назначается через 7-10 дней для подтверждения нормального развития беременности. Измеряется размер эмбриона, определяется сердцебиение. В этом сроке беременности уже можно вставать на учет к врачу акушеру. Отменять гормональную поддержку необходимо постепенно, согласно рекомендациям вашего врача репродуктолога.
В случае отрицательного результата необходимо прекратить прем лекарственных препаратов и дождаться менструации. Немного погрустить и запланировать повторный прием для анализа протокола, обсуждения дополнительных возможностей, повышающих ваши шансы. Сам факт, что вы прошли этот путь говорит о том, что вы делаете все, что в ваших силах. И помните, с каждой попыткой ЭКО вероятность забеременеть повышается!
Список использованной литературы:
- Приказ Минздрава России от 31.07.2020 N 803н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению".
- Клинические рекомендации Минздрава России «Женское бесплодие», 2024.
- Doody K.J. Infertility Treatment Now and in the Future. Obstet Gynecol Clin North Am. 2021; 48(4):801–12.
- Экстракорпоральное оплодотворение / под ред. Когана И. Ю. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.
- Назаренко Т.А. «Стимуляция функции яичников», 7-е изд., доп. и перераб, М.: МЕДпресс-информ, 2023.
